关于紧密型县域医共体医保总额付费的几点讨论
对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，是构建医共体医保支付政策体系的核心和首要环节。一定意义上讲，医共体总额付费工作是对此前医保、医疗管理体制机制的较大突破，叠加利益主体多、流程环节杂等因素，实际操作部门和机构普遍面临诸多困惑和不解。
从试点探索到全面推进，紧密型县域医共体建设已走过5个年头，在组织管理、投入保障、人事编制、薪酬待遇等体制机制改革方面取得较大突破。但本应与之匹配的“医保基金总额付费”等医保支付政策却被束缚在顾虑和争议之中，进展缓慢。当下，厘清紧密型县域医共体医保支付政策的几个核心问题，或将成为推动此项改革的破题之策。
讨论一紧密型和总额付费，谁是因谁是果？
一种观点认为，对县域医共体实行总额付费的前提是，其必须被判定为紧密型且实质运行，总额付费更像是“锦上添花”。医保部门管理者多持此意见。其一，基于“参保人共有”的特殊性质，医保基金使用必须保证科学、高效、可持续。而未达到紧密型标准的县域医共体提供的医疗服务可能“不稳妥、不扎实、不可靠”，一旦实行总额付费，可能会对医保基金使用效率甚至安全带来威胁。其二，在法理上，医保部门和医疗机构之间构成民事协议关系，原则上医保部门只能同单个医疗机构签订服务协议，且不允许医疗机构之间进行代付。在县域医共体建设中，当地政府根据紧密型判定结果出具的红头文件，作为一份官方“背书”，可以让医保部门免除顾虑地实行打包付费政策。另一种观点认为，在启动紧密型县域医共体建设之初，就应同步开展总额付费，总额付费更该是“雪中送炭”。卫生健康部门和医疗机构多赞同该观点。紧密型县域医共体建设是对原有管理体制、运行机制的深层次重大变革，而医保支付政策与改革动力、改革产出等密切相关。在建设之初即实行总额付费政策，有利于早期就在医共体内部形成有效管用的激励机制，促使牵头医院和基层医疗卫生机构建立协同合作的利益机制，共同努力将更多的患者和医保基金留在县域内，最终实现多方获益。经梳理，现有几个省份发布的紧密型县域医共体医保支付方式改革文件多符合第一种观点，即坚持紧密型是实行总额付费的基础。如，2023年6月发布的《广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》提出，判定为紧密型并实质运行的医共体实行医保总额付费管理。再如，2024年8月发布的《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）》提出，判定为紧密型且实质运行的医共体方可实行医保总额付费管理。关于紧密型的判定依据，各方都比较趋同，即此前国家卫生健康委、国家医保局开展的紧密型县域医共体建设监测工作中列明的评判标准，具体分为责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度11项指标。讨论二总额付费，应为收入预算还是支出预算？收入预算，即将当年度县域职工医保和居民医保总收入（包括历史结余费用）进行打包，作为紧密型县域医共体当年度预算总额的计算基础，或者直接作为预算总额。说白了，就是将当年度医保基金收入整体或者按比例打包给医共体。支出预算，即将过往年度实际发生的医保基金结算金额（含本地就医和异地就医费用）乘以一定的增长率，作为紧密型县域医共体当年度预算总额的计算基础，或者直接作为预算总额。也就是说，将过往年度医保基金结算金额整体或者按比例打包给医共体。梳理发现，几乎所有发文的省份都实行支出预算。如，2019年7月发布的浙江省《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》提出，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，确定下一年度统筹区的医保基金总额预算。再如，2023年1月发布的《江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》提出，原则上以医共体范围内定点医疗机构上年度医保基金结算支付总额，核定打包支付总额。经了解，收入预算之所以多不被采用，原因可能有两点。一是自医保基金实行市级统筹以来，实际上已经没有了“县域基金盘子”的概念，即并不是县里收的钱就由县里花，因为市域内各县的历史贡献、发展进程是不同的。一位深耕行业的医保管理者这样举例：A县有一个大学城，医保基金历史结余和当期结余相对较多，但并不能将这些结余全部放到A县的预算总额里。B县国营厂矿多，退休职工多，并不能说B县就只能用B县实际的医保缴费金额。在市级统筹之下，医保基金使用的权利以及亏损的责任等，由市级和市内所有医疗机构共担。如果紧密型县域医共体采用收入预算方法，那么市级统筹和县域打包难以有效适配，叠加经办管理的复杂和难度，操作性和可行性都不强。二是有观点提出，收入预算更容易造成医保基金的浪费和滥用，而支出预算更容易对医共体形成激励约束机制。讨论三总额付费下，DRG/DIP付费还有必要吗？在推进紧密型县域医共体总额付费的过程中存在一种声音：“既然医共体都实行总额付费了，DRG/DIP付费还有存在的必要吗？”理由在于，紧密型县域医共体总额付费就等于将预算总额打包给了牵头医院，其中就包含DRG/DIP预算金额，那么，医共体就有权利规划所有预算金额的使用途径。但实际上，各地医保部门仍然坚持总额付费和DRG/DIP付费的同步进行，原因主要包括以下三个方面。第一，在牵头医院具备完善管理能力的理想状态下，取消DRG/DIP付费，由牵头医院全权负责预算总额的规划、使用、考核，没有问题。但现阶段牵头医院管理能力距离理想境界还有不小差距，如果把预算总额一股脑儿地交给牵头医院，其很有可能无法有效应对总额分配、使用监管等细节，进而影响医保基金使用效率甚至安全。第二，从引进之初，DRG/DIP就是一种医疗行为的管理工具。实行DRG/DIP付费，可以为医疗机构提供管理数据和决策依据，指导其优化病种结构、实现精细化管理。而总额付费则是从总体上减少医疗资源浪费，促进医共体内部分工协作。二者并不矛盾，反而起到相辅相成的作用。第三，医保部门作为医疗服务的重要购买方，必须要保障患者得到的医疗服务质量不降低。在实行总额付费同时取消DRG/DIP付费的情况下，医疗机构通过过度减少治疗而获得更多盈余的风险增大，给医保基金监管带来很大挑战。从这个角度讲，DRG/DIP付费也是医保部门监管的重要手段。从各地医保部门紧密型县域医共体总额付费政策推进现状看，均未实行“一包了之”，而是配套构建了多元复合式医保支付模式。如，湖南省印发文件提出，在医保总额预算管理基础上、DRG/DIP政策框架范围内，在医共体内探索开展总额付费下多元支付改革。其中，对住院医疗服务，主要按DRG/DIP进行付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。讨论四结余留用，结余资金从哪来往哪去？如果不谈结余留用机制，再接近完美的总额付费政策也是徒劳。尽管医疗机构都很关心结余留用机制，但是对于结余资金的构成、走向可能并不清晰。在紧密型县域医共体总额付费政策下，结余留用有两层体现。第一层是按DRG/DIP、按床日、按人头、按项目等具体结算时，病例的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值，即“小结余”。第二层是年底清算时，在按照具体付费方式完成结算后，医共体实际发生的医保费用和年度总额预算之间的差值，即“大结余”。从目前各地发文情况可以看出，对于“小结余”和“大结余”，医保部门均予以支持。由于“小结余”多涉及单体医疗机构，所以各地文件均未详细规定，但都对“大结余”的分配进行了特别说明。如，湖南省印发文件提出，按照以DRG/DIP付费为主的多元复合式支付方式进行年度清算后的医保费用与医共体总额预算之间的差值，按比例由医共体结余留用，留用比例根据成效考核结果确定；医共体结余留用的医保基金纳入医疗服务性收入，按照国家和省相关政策执行。具体到医共体内部结余留用分配方案的制定，各地多规定由医共体牵头医院负责，同时明确要求在分配方案中确保乡村两级机构获得适当份额。如，广西壮族自治区提出，医共体结余留用的医保基金纳入医疗服务性收入，按照国家和自治区相关政策执行；医共体牵头医院负责制定医共体内医保基金分配方案，原则上按县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1比例标准，可综合考虑各医共体成员单位该年度医疗服务数量、质量、能力等因素，合理调整医保基金分配比例，经医共体管委会审定后报县级医保经办机构备案，由牵头医院考核后发放。尽管相关政策鼓励紧密型县域医共体通过提供整合型服务、提升服务效率、优化收入结构等追求结余，但业内对于“小结余”和“大结余”未来走向的态度却有所不同。有专家提出，“小结余”是按照历史数据测算得出的，会随着技术发展、数据完善、时间推移等慢慢减少或消失，因此不能仅将目光停留在当前的结余上，而必须以结余为基础推动形成医疗服务价格动态调整机制，进而实现没有结余但医疗服务性收入占比明显提升的效果。与之对应，“大结余”更应是医共体追求的目标，因为其正是分级诊疗秩序有效建立、医共体内部协作利益机制有效运转、医保基金高效使用的具体体现。改革再难也要向前推进。问题就摆在这里，关于解题方法也有不同的建议，且有很多地方已经进行了实操。现在去评说到底哪种解法是对的可能为时尚早，或者就像“先有鸡还是先有蛋”的问题恒久都不会有答案。但追求人民健康水平整体提升、医保基金更有效率使用的目标，鼓励因地制宜、敢为人先探索的方向，是必须坚持的。期待出现更多更优的解法。
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